투석, 이식 어떤 게 좋을까
투석, 이식 어떤 게 좋을까
  • 최대은
  • 승인 2014.03.06 09:30
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[의학칼럼]최대은 신장내과 교수...민성신부전과 투석, 이식

   충남대병원 신장내과 최대은 교수
만성신부전이란 신장기능이 회복불가능하게 저하되어, 몸에 노폐물 (요독)이 축적되어 지속적인 피로감, 두통, 오심, 구토, 부종 등의 전신 증상이 나타나는 질환입니다. 신장의 기능이 악화되어 노폐물 제거율이 10%정도 까지 떨어지면 신대체요법 (혈액투석, 복막투석, 신장이식)이 필요하게 됩니다.

▲투석과 이식 어떤 것이 더 좋은가?
과거에, 많은 환자들이 이식수술이 어렵고 위험해서 환자가 수술을 견디기 어렵다는 잘못된 인식을 가지고 있었습니다. 그러나, 신장이식은 혈관 2개와 요관 1개를 이어 붙이면 되는 비교적 안전한 수술입니다(그림1).

투석하는 환자들이 전신상태가 일반인에 비해서 약한 것은 사실이지만, 신장이식 수술을 견디기에는 충분한 경우가 대부분입니다. 일반적으로 투석을 받는 환자들에 비해서 이식을 받은 환자들은 훨씬 오래 삽니다. 투석을 시작해서 10년후 살수 있는 확률이 9%정도 인반면 이식을 받은 환자들은 60%가 넘습니다. 또한 삶의 질에 있어서도 식사가 비교적 자유롭고, 병원에 투석을 하기 위해서 다니는데 얽메이지 않아서, 직업, 여행등이 자유롭습니다. 또한 임신과 출산도 가능하게 됩니다.

   그림1
▲투석이 더 권유되는 경우?
체중이 너무 10kg미만의 소아나 전신상태가 양호하지 않은 노인 환자의 경우는 이식수술 및 감염우려등의 이류로 투석이 더 바람직합니다. 세균 및 곰팡이등이 지속적으로 감염되어 회복이 어려운 경우, 정신질환으로 면역억제제 투약을 정상적으로 할수 없는 경우등도 투석이 더 권유됩니다. 그러나, 최근의 추세는 나이가 많아도 어느정도 수술을 견딜수 있을 정도가 되면 신장이식을 하는 경우가 증가하고 있고, 암이 있다고 하더라도 완치후 5년 까지 재발이 없으면 신이식이 가능하고 B형 C형 간염환자이어도 최근 적절한 바이러스 억제제와 함께 신장이식을 하고 잘 유지되어서, 이러한 환자에서도 신장이식을 할수 있습니다.

▲이식을 받고 싶은데...
현재 전세계적으로 장기이식 수요에 비해 공여 장기의 수가 부족하고, 수급 불균형은 지속적으로 악화되고 있습니다. 고령화가 진행되고 있는 국내의 경우, 뇌사장기 공여가 서구에 비해 부족 하기 때문에 뇌사 대기시간이 서구보다 현저히 길고, 장기이식용 공여 장기의 수급 불균형 문제는 보다 심각하다. 2013년 12월 신장이식을 받기를 원하면서 기다리는 환자는 14000명 정도이나, 이에 비해서 1년에 신장이식을 받는 환자는 대략 1700여 명으로 불균형이 심하고, 이러한 현상은 더 심화되고 있는 추세입니다.

▲혈액형 불일치 신장이식..
과거 혈액형이 맞지 않은 경우는 신장이식을 할 수가 없었습니다. 특히 O형 혈액형을 가지느 사람들은 O형으로 부터만 신장이식을 받을 수 밖에 없으므로, 이식 대기시간이 길어지고 이식을 기다리다가 투석 합병증으로 사망하는 경우도 일부 있었습니다. 모든 사람들은 고유의 혈액형을 가지고 있고, 본인의 혈액형과 다른 혈액형을 감지하여 파괴하는 항체도 가지고 있습니다. (그림2)

   그림2
예를 들어서, A형 혈액형인 만성 신부전 환자가 B형 혈액형을 가진 사람을 신장을 받을 수 없었습니다. 다른 혈액형에 대한 항체로 인해서, 초급성 거부반응이 발생하기 때문입니다 (그림3).

그러나, 1985년 들어서 혈장 교환술(그림4)과 비장 적출술등의 수술전 처치를 통하여 혈액형 부적합 신장이식이 처음으로 보고된 이후로 1990년 타크로리무스, 마이코페놀레이트 같은 강력한 면역억제제가 개발되고, 리툭시맙 면역억제제가 비장적출술을 대치할수 있게 되었습니다. 최근 2000년데 후반에 들어서 국내에서도 혈장교환술, 리툭시맙, 면역억제제 등을 조합하여 다른 혈액형에 대한 항체를 제거하고, 신장이식 수술을 받는 것이 점차 증가하고 있습니다.

혈액형 불일치 이식의 신장이식 성공률이 과거에는 혈액형 일치 이식보다 낮았지만, 혈액형 불이치 이식을 활발하게 하고 있는 일본에서의 최근의 보고들은 혈액형 일치 이식과 불일치 이식의 신장 생존 및 환자 생존이 거이 차이가 없을 정도로 좋습니다. 본원에서도 최근 혈액형 O형 환자가 혈장교환 및 다양한 면역억제요법을 시행후 혈액형 B형 모친으로부터 성공적으로 신장이식을 시행 받고 안정적으로 외래 추적치료중에 있습니다.

   그림3
▲신장이식의 미래..
앞으로 고령화가 지속되고, 만성신부전환자가 증가하면서 더욱 신장이식 대기자가 늘어날 것임에는 분명합니다. 그러나, 과거에는 불가능한 것으로 여겨졌던 환자들의 신장이식이 점차 성공하고 있고, 더 좋은 면역억제제들이 개발되고 있으며, 이에 따른 새로운 치료법들이 개발되고 있습니다. 이러한 노력은 더 많은 환자에서 더 안정적으로 신장이식이 이루어져서 만성 신부전 환자들의 수명과 삶의 질이 향상되는데 기여를 하게 될 것입니다.


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